Description
Нижний парапарез развивается вследствие травматических повреждений, расстройств кровообращения, наследственных, инфекционных и дегенеративных патологий, сдавления спинного мозга при опухолях, абсцессах и заболеваниях позвоночника. Причину возникновения симптома определяют по данным анамнеза, неврологического осмотра, электрофизиологических методов, нейровизуализации, спинномозговой пункции, лабораторных анализов. В рамках лечения назначают антибиотики, сосудистые препараты, витамины, нейропротекторы. Осуществляют комплексную реабилитацию. Иногда проводят оперативную коррекцию.
Additional facts
Нижний парапарез - неврологический синдром, характеризующийся ослаблением силы мышц ног. Бывает симметричным либо ассиметричным, возникает внезапно или формируется постепенно. Возможно непрогрессирующее течение или усугубление симптоматики с течением времени. Выделяют следующие разновидности синдрома:
• Вялый. Наблюдается снижение рефлексов и тонуса мышц, атрофия. Патологические знаки отсутствуют.
• Спастический. Тонус мышц повышен. Выявляются гиперрефлексия, патологические рефлексы и синкинезии. Мышечной атрофии нет.
• Смешанный. Одновременно определяются признаки вялого и спастического парапареза.
Тяжесть симптомов парапареза существенно различается: возможна как незначительная слабость мышц, так и полная утрата способности к активным движениям. Нижние парапарезы часто сочетаются с нарушением функции тазовых органов и сенсорными расстройствами в зоне поражения.
Этиологическим фактором является позвоночно-спинномозговая травма: тяжелые компрессионные переломы, вывихи, подвывихи и переломовывихи позвонков. Реже патология возникает вследствие ушибов позвоночника. При ушибе и сдавлении тяжесть симптоматики постепенно уменьшается, в исходе наблюдаются остаточные явления различной степени выраженности. При полном повреждении спинного мозга с его анатомическим перерывом нарушение сохраняется до конца жизни. В момент травмы парез имеет вялый, в дальнейшем - спастический характер.
По статистике, компрессионная миелопатия является одним из распространенных провоцирующих факторов нижнего парапареза. Возникает при таких заболеваниях, как:
• Опухоли. Причиной слабости в ногах становятся интрамедуллярные и экстрамедуллярные новообразования спинного мозга: менингиомы, астроцитомы, нейрофибромы, эпендимомы. Иногда симптом провоцируется метастазами при неоплазиях иных локализаций (рака легких, молочной железы и пр.
• Абсцессы. Возникают в результате распространения инфекционного процесса при туберкулезе позвоночника, остеомиелите, инфицированных ранах.
• Болезни позвоночного столба. Спинной мозг может сдавливаться вследствие смещения позвонка при спондилолистезе или прогрессирования межпозвоночной грыжи.
Для спинального инсульта характерно внезапное развитие пареза в сочетании с потерей чувствительности и тазовыми расстройствами. При хронических нарушениях спинномозгового кровообращения отмечается постепенное прогрессирование симптоматики. У больных с артериовенозными мальформациями возможны два варианта. При апоплексической форме сосуд разрывается, парез формируется одномоментно. При паралитической отмечается прогрессирующее или интермиттирующее течение.
Нижний парапарез сопровождает следующие врожденные аномалии:
• Менингомиелоцеле. В зоне поясницы выявляется грыжеподобное выпячивание. Слабость мышц и другие неврологические проявления усугубляются в процессе взросления.
• Дермальный синус. Располагается в области поясницы или на ее границе с крестцом. У одних больных патология протекает бессимптомно, у других обнаруживаются признаки вялого нижнего пареза.
• Синдром фиксированного спинного мозга. Формируется на фоне пороков, опухолей, травматических повреждений. При врожденной форме изменения усугубляются в периоды быстрого роста (1-4 и 11-15 лет).
Картина дегенеративных патологий отличается значительным разнообразием. Наряду с нижним парапарезом, могут наблюдаться верхний парапарез или параплегия, мозжечковые, экстрапирамидные и другие нарушения. Симптом обнаруживается при следующих болезнях:
• Рассеянный склероз. Наиболее типичным вариантом является развитие нижнего спастического пареза. Иногда формируется тетрапарез. Выявляются гиперкинезы, мозжечковая атаксия, поражение зрительного нерва, психические расстройства.
• Боковой амиотрофический склероз. При поясничном дебюте ослабление мускулатуры нижних конечностей обнаруживается уже на начальных стадиях. У больных с другими вариантами нарушение присоединяется при прогрессировании заболевания.
• Болезнь Штрюмпеля. При ранней манифестации нерезко выраженные затруднения определяются еще на этапе обучения ходьбе. Промежуток между появлением первых признаков и значимым снижением силы мышц занимает несколько лет. На поздних стадиях формируется выраженный парапарез нижних конечностей в сочетании с недержанием мочи, иногда - спастическим парезом рук.
• Оптикомиелит. Имеет аутоиммунный характер. В дебюте чаще возникает неврит зрительного нерва, реже - миелит, проявляющийся парапарезом или тетрапарезом, снижением чувствительности, недержанием мочи и кала. В последующем в клинической картине сочетаются оба расстройства.
Явления парапареза типичны для таких наследственных заболеваний, как:
• Адренолейкодистрофия. Обусловлена нарушениями метаболизма, включает гипокортицизм и неврологические расстройства, отличается значительным полиморфизмом. Слабость в ногах характерна для адреномиелонейропатии и симптоматической адренолейкодистрофии.
• Болезнь Мачадо-Джозефа. Нижний парез является первым признаком патологии. Позже присоединяются верхний парапарез, поражение глазодвигательных нервов, дисфагия и дизартрия.
• Болезнь Рефсума. В дебюте ослабевают мышцы дистальных отделов ног. Затем картина дополняется мозжечковыми симптомами, парезом рук, офтальмологическими проявлениями, снижением слуха.
• Вялый. Наблюдается снижение рефлексов и тонуса мышц, атрофия. Патологические знаки отсутствуют.
• Спастический. Тонус мышц повышен. Выявляются гиперрефлексия, патологические рефлексы и синкинезии. Мышечной атрофии нет.
• Смешанный. Одновременно определяются признаки вялого и спастического парапареза.
Тяжесть симптомов парапареза существенно различается: возможна как незначительная слабость мышц, так и полная утрата способности к активным движениям. Нижние парапарезы часто сочетаются с нарушением функции тазовых органов и сенсорными расстройствами в зоне поражения.
Этиологическим фактором является позвоночно-спинномозговая травма: тяжелые компрессионные переломы, вывихи, подвывихи и переломовывихи позвонков. Реже патология возникает вследствие ушибов позвоночника. При ушибе и сдавлении тяжесть симптоматики постепенно уменьшается, в исходе наблюдаются остаточные явления различной степени выраженности. При полном повреждении спинного мозга с его анатомическим перерывом нарушение сохраняется до конца жизни. В момент травмы парез имеет вялый, в дальнейшем - спастический характер.
По статистике, компрессионная миелопатия является одним из распространенных провоцирующих факторов нижнего парапареза. Возникает при таких заболеваниях, как:
• Опухоли. Причиной слабости в ногах становятся интрамедуллярные и экстрамедуллярные новообразования спинного мозга: менингиомы, астроцитомы, нейрофибромы, эпендимомы. Иногда симптом провоцируется метастазами при неоплазиях иных локализаций (рака легких, молочной железы и пр.
• Абсцессы. Возникают в результате распространения инфекционного процесса при туберкулезе позвоночника, остеомиелите, инфицированных ранах.
• Болезни позвоночного столба. Спинной мозг может сдавливаться вследствие смещения позвонка при спондилолистезе или прогрессирования межпозвоночной грыжи.
Для спинального инсульта характерно внезапное развитие пареза в сочетании с потерей чувствительности и тазовыми расстройствами. При хронических нарушениях спинномозгового кровообращения отмечается постепенное прогрессирование симптоматики. У больных с артериовенозными мальформациями возможны два варианта. При апоплексической форме сосуд разрывается, парез формируется одномоментно. При паралитической отмечается прогрессирующее или интермиттирующее течение.
Нижний парапарез сопровождает следующие врожденные аномалии:
• Менингомиелоцеле. В зоне поясницы выявляется грыжеподобное выпячивание. Слабость мышц и другие неврологические проявления усугубляются в процессе взросления.
• Дермальный синус. Располагается в области поясницы или на ее границе с крестцом. У одних больных патология протекает бессимптомно, у других обнаруживаются признаки вялого нижнего пареза.
• Синдром фиксированного спинного мозга. Формируется на фоне пороков, опухолей, травматических повреждений. При врожденной форме изменения усугубляются в периоды быстрого роста (1-4 и 11-15 лет).
Картина дегенеративных патологий отличается значительным разнообразием. Наряду с нижним парапарезом, могут наблюдаться верхний парапарез или параплегия, мозжечковые, экстрапирамидные и другие нарушения. Симптом обнаруживается при следующих болезнях:
• Рассеянный склероз. Наиболее типичным вариантом является развитие нижнего спастического пареза. Иногда формируется тетрапарез. Выявляются гиперкинезы, мозжечковая атаксия, поражение зрительного нерва, психические расстройства.
• Боковой амиотрофический склероз. При поясничном дебюте ослабление мускулатуры нижних конечностей обнаруживается уже на начальных стадиях. У больных с другими вариантами нарушение присоединяется при прогрессировании заболевания.
• Болезнь Штрюмпеля. При ранней манифестации нерезко выраженные затруднения определяются еще на этапе обучения ходьбе. Промежуток между появлением первых признаков и значимым снижением силы мышц занимает несколько лет. На поздних стадиях формируется выраженный парапарез нижних конечностей в сочетании с недержанием мочи, иногда - спастическим парезом рук.
• Оптикомиелит. Имеет аутоиммунный характер. В дебюте чаще возникает неврит зрительного нерва, реже - миелит, проявляющийся парапарезом или тетрапарезом, снижением чувствительности, недержанием мочи и кала. В последующем в клинической картине сочетаются оба расстройства.
Явления парапареза типичны для таких наследственных заболеваний, как:
• Адренолейкодистрофия. Обусловлена нарушениями метаболизма, включает гипокортицизм и неврологические расстройства, отличается значительным полиморфизмом. Слабость в ногах характерна для адреномиелонейропатии и симптоматической адренолейкодистрофии.
• Болезнь Мачадо-Джозефа. Нижний парез является первым признаком патологии. Позже присоединяются верхний парапарез, поражение глазодвигательных нервов, дисфагия и дизартрия.
• Болезнь Рефсума. В дебюте ослабевают мышцы дистальных отделов ног. Затем картина дополняется мозжечковыми симптомами, парезом рук, офтальмологическими проявлениями, снижением слуха.
Reasons
У больных сирингомиелией признаки возникают на фоне врожденных нарушений, могут становиться следствием инфекций и травматических повреждений. Основную роль в клинической картине играют снижение или выпадение чувствительности, к которым со временем может присоединяться нижний парапарез. Фуникулярный миелоз возникает вследствие гиповитаминоза В12. Отмечаются снижение глубокой чувствительности, нижний вялый парапарез, психические расстройства.
Diagnostics
Установление этиологии нарушения находится в ведении врача-невролога. Больных с травмами осматривает нейрохирург. В процессе беседы специалист устанавливает время и обстоятельства возникновения слабости нижних конечностей, другие симптомы, динамику развития болезни. Программа обследования включает такие процедуры, как:
• Неврологический осмотр. Предшествует проведению других диагностических манипуляций, позволяет оценить характер нарушений, предположить наличие того или иного заболевания, составить план дальнейшего обследования. Врач исследует силу мышц, чувствительность и рефлексы, выполняет специальные пробы.
• Рентгенологические методы. Рентгенография позвоночника показана при травмах, дегенеративных заболеваниях, туберкулезе и остеомиелите. Информативна при оценке состояния твердых структур. Контрастная миелография производится для обнаружения процессов, препятствующих циркуляции спинномозговой жидкости (опухолей, грыж ).
• Томография. Для детального изучения мягких тканей назначается МРТ спинного мозга. Для уточнения данных, полученных в процессе рентгенографии, осуществляется КТ позвоночника. Методы рекомендованы при расстройствах кровообращения, опухолях, сирингомиелии, нетравматической и травматической компрессионной миелопатии, дегенеративных патологиях.
• Электрофизиологические методики. Проводимость нервных импульсов и сократительную способность мышц определяют с учетом данных электромиографии и электронейрографии. Кроме того, исследования позволяют уточнить уровень поражения (периферический нерв или ЦНС).
• Спинномозговая функция. Необходима для оценки давления и характера ликвора, проведения лабораторных исследований у больных с кровоизлияниями, опухолями, воспалительными процессами.
• Лабораторные анализы. Для изучения состояния организма, установления наличия и выраженности воспаления выполняют общие исследования (ОАК, ОАМ, биохимию крови и мочи). Для определения наследственных заболеваний могут потребоваться расширенные тесты. Образец ликвора исследуют путем микроскопии и посева на питательные среды. При подозрении на аутоиммунный характер пареза назначают анализы на антитела. Для дифференцировки неоплазий осуществляют цитологическое или гистологическое исследование биоптата.
Медицинская реабилитация.
• Неврологический осмотр. Предшествует проведению других диагностических манипуляций, позволяет оценить характер нарушений, предположить наличие того или иного заболевания, составить план дальнейшего обследования. Врач исследует силу мышц, чувствительность и рефлексы, выполняет специальные пробы.
• Рентгенологические методы. Рентгенография позвоночника показана при травмах, дегенеративных заболеваниях, туберкулезе и остеомиелите. Информативна при оценке состояния твердых структур. Контрастная миелография производится для обнаружения процессов, препятствующих циркуляции спинномозговой жидкости (опухолей, грыж ).
• Томография. Для детального изучения мягких тканей назначается МРТ спинного мозга. Для уточнения данных, полученных в процессе рентгенографии, осуществляется КТ позвоночника. Методы рекомендованы при расстройствах кровообращения, опухолях, сирингомиелии, нетравматической и травматической компрессионной миелопатии, дегенеративных патологиях.
• Электрофизиологические методики. Проводимость нервных импульсов и сократительную способность мышц определяют с учетом данных электромиографии и электронейрографии. Кроме того, исследования позволяют уточнить уровень поражения (периферический нерв или ЦНС).
• Спинномозговая функция. Необходима для оценки давления и характера ликвора, проведения лабораторных исследований у больных с кровоизлияниями, опухолями, воспалительными процессами.
• Лабораторные анализы. Для изучения состояния организма, установления наличия и выраженности воспаления выполняют общие исследования (ОАК, ОАМ, биохимию крови и мочи). Для определения наследственных заболеваний могут потребоваться расширенные тесты. Образец ликвора исследуют путем микроскопии и посева на питательные среды. При подозрении на аутоиммунный характер пареза назначают анализы на антитела. Для дифференцировки неоплазий осуществляют цитологическое или гистологическое исследование биоптата.
Медицинская реабилитация.
Emergency care
При подозрении на спинномозговую травму больного укладывают на щит, укрывают, дают обезболивающее средство. При остром возникновении нижнего парапареза необходимо немедленно вызвать бригаду СМП. Если это невозможно, пациента нужно доставить в отделение неврологии, стараясь меньше менять положение тела и не подвергать позвоночник излишним нагрузкам.
Treatment
Больным с парапарезом показана лекарственная терапия и комплексная реабилитация для восстановления мышечной силы нижних конечностей. В рамках медикаментозного лечения назначают такие препараты, как:
• Анальгетики. Рекомендованы при заболеваниях, сопровождающихся сильными болями. С учетом выраженности болевого синдрома применяют наркотические и ненаркотические анальгетики парентерально, НПВС в таблетках.
• Антибактериальные средства. Абсцессы, открытые травматические повреждения и состояния после операций на позвоночнике являются показанием к использованию антибиотиков. Вначале вводят лекарство широкого спектра действия, затем терапевтическую схему корректируют с учетом результатов посева.
• Сосудистые препараты. В рамках лечения инсультов и хронических нарушений кровообращения применяют антикоагулянты, венотоники, медикаменты с вазоактивным действием.
• Иммунодепрессивные препараты. Кортикостероиды и негормональные средства показаны при корешковом синдроме, оптикомиелите, рассеянном склерозе, отеке спинного мозга различной этиологии.
• Другие лекарства. Для улучшения метаболизма, стимуляции процессов восстановления пациентам назначают витамины и нейропротекторы.
Важной частью лечения является предупреждение осложнений. Используют специальные противопролежневые матрасы, больных регулярно переворачивают в постели, чтобы не допустить возникновения пролежней. Проводят дыхательную гимнастику и пассивные упражнения для конечностей для предотвращения застойной пневмонии, тромбозов и контрактур. В восстановительном периоде осуществляют вертикализацию. Рекомендованы занятия лечебной физкультурой по индивидуально составленным программам.
Пациентам с парапарезом выполняют следующие оперативные вмешательства:
• Травматические повреждения. Межпозвонковая фиксация кейджами или транспедикулярная фиксация, установка пластины, межтеловой спондилодез, резекция клина Урбана.
• Сосудистые проблемы. Эмболизация аневризм и артериовенозных мальформаций.
• Абсцессы. Вскрытие и дренирование гнойников с использованием ламинэктомии.
• Новообразования. Удаление интрамедуллярных опухолей, менингиом, неоплазий типа «песочные часы».
• Пороки развития. Ушивание дефекта и формирование спинномозгового столба при менингомиелоцеле, микрохирургическое удаление дермального синуса в сочетании с коррекцией вертебральных аномалий.
• Анальгетики. Рекомендованы при заболеваниях, сопровождающихся сильными болями. С учетом выраженности болевого синдрома применяют наркотические и ненаркотические анальгетики парентерально, НПВС в таблетках.
• Антибактериальные средства. Абсцессы, открытые травматические повреждения и состояния после операций на позвоночнике являются показанием к использованию антибиотиков. Вначале вводят лекарство широкого спектра действия, затем терапевтическую схему корректируют с учетом результатов посева.
• Сосудистые препараты. В рамках лечения инсультов и хронических нарушений кровообращения применяют антикоагулянты, венотоники, медикаменты с вазоактивным действием.
• Иммунодепрессивные препараты. Кортикостероиды и негормональные средства показаны при корешковом синдроме, оптикомиелите, рассеянном склерозе, отеке спинного мозга различной этиологии.
• Другие лекарства. Для улучшения метаболизма, стимуляции процессов восстановления пациентам назначают витамины и нейропротекторы.
Важной частью лечения является предупреждение осложнений. Используют специальные противопролежневые матрасы, больных регулярно переворачивают в постели, чтобы не допустить возникновения пролежней. Проводят дыхательную гимнастику и пассивные упражнения для конечностей для предотвращения застойной пневмонии, тромбозов и контрактур. В восстановительном периоде осуществляют вертикализацию. Рекомендованы занятия лечебной физкультурой по индивидуально составленным программам.
Пациентам с парапарезом выполняют следующие оперативные вмешательства:
• Травматические повреждения. Межпозвонковая фиксация кейджами или транспедикулярная фиксация, установка пластины, межтеловой спондилодез, резекция клина Урбана.
• Сосудистые проблемы. Эмболизация аневризм и артериовенозных мальформаций.
• Абсцессы. Вскрытие и дренирование гнойников с использованием ламинэктомии.
• Новообразования. Удаление интрамедуллярных опухолей, менингиом, неоплазий типа «песочные часы».
• Пороки развития. Ушивание дефекта и формирование спинномозгового столба при менингомиелоцеле, микрохирургическое удаление дермального синуса в сочетании с коррекцией вертебральных аномалий.