Description
Гипофибриногенемия. Это патологическое состояние, характеризующееся снижением уровня фибриногена в крови ниже 2 г / л. Фибриноген - основной белок системы гемостаза, из него образуется тромб, останавливающий кровотечение при повреждении стенки сосуда. Гипофибриногенемия клинически проявляется геморрагическим синдромом и может развиться в результате осложнений при беременности, на фоне приема лекарственных препаратов, при тяжелых заболеваниях печени Уровень фибриногена исследуется в плазме крови в рамках коагулограммы вместе с МНО, АЧТВ, тромбиновым временем. Это состояние исправляется введением свежезамороженной плазмы и устранением этиологического фактора.
Classification
По характеру происхождения гипофибриногенемию можно разделить на:
• Врожденный (так называемая дисфибриногенемия). Это наследственные нарушения структуры фибриногена, часто сочетающиеся со снижением его выработки.
• Куплен. Они развиваются в результате заболеваний печени, тромбогеморрагических нарушений.
Также различают физиологическую и патологическую гипофибриногенемию. Единственная физиологическая причина - период новорожденности. В первые дни жизни белково-синтетическая функция печени только начинает формироваться, поэтому показатель фибриногена у новорожденных ниже, чем у взрослых, и колеблется в пределах 1,25 г / л. Все остальные виды гипофибриногенемии являются патологическими.
• Врожденный (так называемая дисфибриногенемия). Это наследственные нарушения структуры фибриногена, часто сочетающиеся со снижением его выработки.
• Куплен. Они развиваются в результате заболеваний печени, тромбогеморрагических нарушений.
Также различают физиологическую и патологическую гипофибриногенемию. Единственная физиологическая причина - период новорожденности. В первые дни жизни белково-синтетическая функция печени только начинает формироваться, поэтому показатель фибриногена у новорожденных ниже, чем у взрослых, и колеблется в пределах 1,25 г / л. Все остальные виды гипофибриногенемии являются патологическими.
Reasons
Наиболее частой причиной гипофибриногенемии является заболевание печени. Печень - единственный орган, который синтезирует основные белки плазмы крови, в том числе фибриноген. При тяжелом поражении печени, уже в стадии печеночной недостаточности, когда происходит массовое разрушение гепатоцитов (цитолиз), на этом останавливается выработка белков. Это можно увидеть при следующих патологиях:
• Гепатит: алкогольный, лекарственный, аутоиммунный, вирусный гепатит в и с.
• Цирроз печени различной этиологии.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Поражение печени при нарушениях обмена веществ: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова.
Другой очень частой причиной гипофибриногенемии является крайне серьезное и опасное для жизни состояние - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), а точнее его стадия гипокоагуляции. ДВС-синдром - это заболевание на ранней стадии, при котором происходит широко распространенное тромбообразование.
Чрезмерное образование тромбов приводит к резкому увеличению потребления факторов свертывания, в том числе фибриногена. В результате кровь теряет способность к свертыванию, развивается кровотечение, часто с летальным исходом. Заболевания и патологические состояния, вызывающие диссеминированное внутрисосудистое свертывание:
• Генерализованные инфекции (сепсис).
• Травматический шок.
• Острый внутрисосудистый гемолиз: переливание несовместимой крови, врожденные гемолитические анемии (серповидно-клеточная анемия, талассемии).
• Злокачественные новообразования.
• Тромботические микроангиопатии: гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Антифосфолипидный синдром.
• Отравление змеиным ядом.
При нормальной беременности происходят некоторые изменения в системе гемостаза, и уровень фибриногена может повышаться выше нормы (физиологическая гиперфибриногенемия). Однако при различных осложнениях, связанных с беременностью, концентрация фибриногена снижается. Гипофибриногенемия у беременных может указывать на следующие состояния:
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Эмболия околоплодными водами.
• Длительное нахождение мертвого плода в матке.
В редких случаях гипофибриногенемия может быть вызвана мутациями в генах, кодирующих синтез фибриногена. К таким патологиям относятся наследственная афибриногенемия (полное отсутствие фибриногена) и гиподисфибриногенемия (аномальные структуры фибриногена в сочетании со снижением его продукции). В большинстве случаев либо клинические симптомы отсутствуют, либо на коже присутствуют незначительные геморрагические элементы в виде петехиальных высыпаний. Однако известны случаи парадоксального тромбоза у таких пациентов.
• Гепатит: алкогольный, лекарственный, аутоиммунный, вирусный гепатит в и с.
• Цирроз печени различной этиологии.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Поражение печени при нарушениях обмена веществ: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова.
Другой очень частой причиной гипофибриногенемии является крайне серьезное и опасное для жизни состояние - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), а точнее его стадия гипокоагуляции. ДВС-синдром - это заболевание на ранней стадии, при котором происходит широко распространенное тромбообразование.
Чрезмерное образование тромбов приводит к резкому увеличению потребления факторов свертывания, в том числе фибриногена. В результате кровь теряет способность к свертыванию, развивается кровотечение, часто с летальным исходом. Заболевания и патологические состояния, вызывающие диссеминированное внутрисосудистое свертывание:
• Генерализованные инфекции (сепсис).
• Травматический шок.
• Острый внутрисосудистый гемолиз: переливание несовместимой крови, врожденные гемолитические анемии (серповидно-клеточная анемия, талассемии).
• Злокачественные новообразования.
• Тромботические микроангиопатии: гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Антифосфолипидный синдром.
• Отравление змеиным ядом.
При нормальной беременности происходят некоторые изменения в системе гемостаза, и уровень фибриногена может повышаться выше нормы (физиологическая гиперфибриногенемия). Однако при различных осложнениях, связанных с беременностью, концентрация фибриногена снижается. Гипофибриногенемия у беременных может указывать на следующие состояния:
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Эмболия околоплодными водами.
• Длительное нахождение мертвого плода в матке.
В редких случаях гипофибриногенемия может быть вызвана мутациями в генах, кодирующих синтез фибриногена. К таким патологиям относятся наследственная афибриногенемия (полное отсутствие фибриногена) и гиподисфибриногенемия (аномальные структуры фибриногена в сочетании со снижением его продукции). В большинстве случаев либо клинические симптомы отсутствуют, либо на коже присутствуют незначительные геморрагические элементы в виде петехиальных высыпаний. Однако известны случаи парадоксального тромбоза у таких пациентов.
Treatment
Под влиянием некоторых препаратов, применяемых для лечения острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта и других тромбозов, концентрация фибриногена в крови может снижаться. Эта группа препаратов называется фибринолитиками. Они разделены на 2 основные подгруппы, которые работают над растворением образовавшихся тромбов. Активаторы плазминогена превращают неактивный плазминоген в активный плазмин, который стимулирует лизис фибриновых нитей (тромболизис). Активаторы профибринолизина действуют на собственную фибринолитическую систему организма. Все эти препараты могут вызвать гипофибриногенемию и кровотечение.
В подавляющем большинстве случаев лечение таких пациентов в связи с их тяжелым состоянием необходимо проводить в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Только при бессимптомных формах дисфибриногенемии в лечении не требуется. Определение тактики ведения пациента, подбор препаратов, их дозировки, длительности применения осуществляется только лечащим врачом строго индивидуально. Основное направление лечения - купирование кровотечения и предупреждение его возникновения. Методы консервативного лечения гипофибриногенемии:
• Местная гемостатическая терапия. При умеренном кровотечении, например, носовом, достаточно местного воздействия - надавливание, холод или кровоостанавливающая губка с тромбином.
• Переливание крови. Основой лечения гипофибриногенемии с массивным кровотечением является заместительная терапия - переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, факторов свертывания крови.
• Гемостатические препараты. Помимо переливания крови, для борьбы с кровотечением назначают препараты, ускоряющие образование тромбов или, наоборот, замедляющие растворение тромбов. К ним относятся ингибиторы фибринолиза, активаторы плазминогена, антиферментные средства.
Помимо прямой коррекции гипофибриногенемии и борьбы с ее кровотечением, важную роль играет лечение основного заболевания. Больным алкогольным гепатитом категорически запрещено употреблять алкоголь; при лекарственном гепатите срочно прекращают прием гепатотоксических препаратов. В зависимости от этиологии используются следующие препараты:
• Противовирусные препараты. Больным вирусным гепатитом назначают аналоги нуклеозидов, препараты интерферона, протеазы и ингибиторы РНК-полимеразы.
• антибиотики. Для борьбы с сепсисом применяют 2 антибактериальных препарата. До получения результатов микробиологического исследования (бактериальной вакцинации) предпочтение отдается антибиотикам с широким спектром действия - пенициллинам, цефалоспоринам, фторхинолонам.
• Противовоспалительные препараты. При аутоиммунной патологии гепатобилиарной системы (аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит) необходимы препараты, подавляющие воспалительный процесс - глюкокортикостероиды, цитостатики.
• Гепатопротекторы. Препараты желчных кислот, производные аминокислот, используются для защиты клеток печени от повреждений и для ускорения регенерации гепатоцитов.
Поскольку гипофибриногенемия часто является признаком крайне неблагоприятного течения беременности, экстренные роды производятся путем кесарева сечения по состоянию здоровья. Если маточное кровотечение невозможно остановить, матку полностью удаляют (гистерэктомия). Если в матке есть мертвый плод, будет проведена операция по его удалению.
Некоторым пациентам с тяжелыми формами дисфибриногенемии, сопровождающимися массивным кровотечением, требуются постоянные переливания компонентов крови (плазмы, криопреципитата). Следовательно, у них высок риск заражения гепатитом В, С, ВИЧ. В Китае разработан рекомбинантный человеческий фибриноген с двойной инактивацией вируса FIBROAAS, который в настоящее время проходит клинические испытания. Это лекарство может быть альтернативой постоянным переливаниям крови. Однако, по мнению некоторых исследователей, использование человеческого фибриногена связано с повышенным риском образования тромбов. Поэтому его использование возможно только при регулярном лабораторном контроле параметров системы гемостаза.
В подавляющем большинстве случаев лечение таких пациентов в связи с их тяжелым состоянием необходимо проводить в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Только при бессимптомных формах дисфибриногенемии в лечении не требуется. Определение тактики ведения пациента, подбор препаратов, их дозировки, длительности применения осуществляется только лечащим врачом строго индивидуально. Основное направление лечения - купирование кровотечения и предупреждение его возникновения. Методы консервативного лечения гипофибриногенемии:
• Местная гемостатическая терапия. При умеренном кровотечении, например, носовом, достаточно местного воздействия - надавливание, холод или кровоостанавливающая губка с тромбином.
• Переливание крови. Основой лечения гипофибриногенемии с массивным кровотечением является заместительная терапия - переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, факторов свертывания крови.
• Гемостатические препараты. Помимо переливания крови, для борьбы с кровотечением назначают препараты, ускоряющие образование тромбов или, наоборот, замедляющие растворение тромбов. К ним относятся ингибиторы фибринолиза, активаторы плазминогена, антиферментные средства.
Помимо прямой коррекции гипофибриногенемии и борьбы с ее кровотечением, важную роль играет лечение основного заболевания. Больным алкогольным гепатитом категорически запрещено употреблять алкоголь; при лекарственном гепатите срочно прекращают прием гепатотоксических препаратов. В зависимости от этиологии используются следующие препараты:
• Противовирусные препараты. Больным вирусным гепатитом назначают аналоги нуклеозидов, препараты интерферона, протеазы и ингибиторы РНК-полимеразы.
• антибиотики. Для борьбы с сепсисом применяют 2 антибактериальных препарата. До получения результатов микробиологического исследования (бактериальной вакцинации) предпочтение отдается антибиотикам с широким спектром действия - пенициллинам, цефалоспоринам, фторхинолонам.
• Противовоспалительные препараты. При аутоиммунной патологии гепатобилиарной системы (аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит) необходимы препараты, подавляющие воспалительный процесс - глюкокортикостероиды, цитостатики.
• Гепатопротекторы. Препараты желчных кислот, производные аминокислот, используются для защиты клеток печени от повреждений и для ускорения регенерации гепатоцитов.
Поскольку гипофибриногенемия часто является признаком крайне неблагоприятного течения беременности, экстренные роды производятся путем кесарева сечения по состоянию здоровья. Если маточное кровотечение невозможно остановить, матку полностью удаляют (гистерэктомия). Если в матке есть мертвый плод, будет проведена операция по его удалению.
Некоторым пациентам с тяжелыми формами дисфибриногенемии, сопровождающимися массивным кровотечением, требуются постоянные переливания компонентов крови (плазмы, криопреципитата). Следовательно, у них высок риск заражения гепатитом В, С, ВИЧ. В Китае разработан рекомбинантный человеческий фибриноген с двойной инактивацией вируса FIBROAAS, который в настоящее время проходит клинические испытания. Это лекарство может быть альтернативой постоянным переливаниям крови. Однако, по мнению некоторых исследователей, использование человеческого фибриногена связано с повышенным риском образования тромбов. Поэтому его использование возможно только при регулярном лабораторном контроле параметров системы гемостаза.
Diagnostics
Поскольку гипофибриногенемия может быть вызвана очень серьезными и опасными для жизни состояниями, ее обнаружение требует немедленного обращения к терапевту. При подозрении на патологию печени обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, проводят пальпацию печени. Характерными признаками цирроза печени являются желтуха, асцит, телеангиэктазия и увеличение поверхностных вен брюшной полости. Осмотр кожных покровов проводится на предмет наличия геморрагических элементов - петехиальных высыпаний, экхимозов, гематом. Назначаются дополнительные методы исследования, в том числе:
• Общий анализ крови. У пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и тяжелой патологией печени наблюдается резкое снижение уровня тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина. При микроскопии мазка крови больных тромботическими микроангиопатиями выявляются шизоциты - морфологические признаки гемолиза.
• Химия крови. При заболеваниях печени в крови повышено содержание трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина, щелочной фосфатазы, снижена концентрация альбумина. Биохимический лабораторный маркер хронического алкоголизма - трансферрин с дефицитом углеводов.
• Исследование гемостаза. В рутинной коагулограмме, помимо гипофибриногенемии, наблюдается удлинение тромбина и активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение МНО. Тромбоэластография выявляет замедление образования фибринового сгустка.
• Иммунологические исследования. Все пациенты должны быть проверены на наличие HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Если результат положительный, проводится ПЦР для определения вирусной нагрузки и генотипа вируса. При подозрении на аутоиммунные патологии печени проводят тесты на антитела к гладкомышечным клеткам, к микросомам печени, антинуклеарные антитела (ANA, anti-LKM, anti-SMA).
• УЗИ. УЗИ печени может показать ее увеличение, диффузные изменения паренхимы. С помощью акушерского УЗИ можно диагностировать осложнения беременности - отслойку плаценты, гибель плода.
• генетические исследования. Наследственные формы гипофибриногенемии подтверждаются анализом на генетические мутации. Наиболее распространены мутации в генах FGA и FGG.
Анализ крови на фибриноген.
• Общий анализ крови. У пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и тяжелой патологией печени наблюдается резкое снижение уровня тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина. При микроскопии мазка крови больных тромботическими микроангиопатиями выявляются шизоциты - морфологические признаки гемолиза.
• Химия крови. При заболеваниях печени в крови повышено содержание трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина, щелочной фосфатазы, снижена концентрация альбумина. Биохимический лабораторный маркер хронического алкоголизма - трансферрин с дефицитом углеводов.
• Исследование гемостаза. В рутинной коагулограмме, помимо гипофибриногенемии, наблюдается удлинение тромбина и активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение МНО. Тромбоэластография выявляет замедление образования фибринового сгустка.
• Иммунологические исследования. Все пациенты должны быть проверены на наличие HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Если результат положительный, проводится ПЦР для определения вирусной нагрузки и генотипа вируса. При подозрении на аутоиммунные патологии печени проводят тесты на антитела к гладкомышечным клеткам, к микросомам печени, антинуклеарные антитела (ANA, anti-LKM, anti-SMA).
• УЗИ. УЗИ печени может показать ее увеличение, диффузные изменения паренхимы. С помощью акушерского УЗИ можно диагностировать осложнения беременности - отслойку плаценты, гибель плода.
• генетические исследования. Наследственные формы гипофибриногенемии подтверждаются анализом на генетические мутации. Наиболее распространены мутации в генах FGA и FGG.
Анализ крови на фибриноген.
Forecast
Основные причины гипофибриногенемии - тяжелые заболевания, часто заканчивающиеся летальным исходом. Поэтому прогноз для большинства пациентов неблагоприятный. Доброкачественное течение характерно только для бессимптомных форм наследственной дисфибриногенемии. Несмотря на это, своевременная диагностика и грамотное лечение могут привести к более благоприятному результату и даже выздоровлению.