Другие названия и синонимы
Fungal keratitis.МКБ-10 коды
- МКБ-10
- H16.9 Кератит неуточненный
Описание
Грибковые кератиты впервые описаны Лебером (Leber) в 1979 году. Данный микроорганизм не является типичной причиной воспаления роговицы, но в тропических странах представляет собой огромную проблему. Стоит помнить о возможной грибковой этиологии болезней глаза, поскольку в случае несвоевременной диагностики и эффективного лечения развиваются непоправимые разрушения роговицы.
Грибковый кератит - объединяющий термин для всех воспалительных заболеваний роговицы, вызванных вышеупомянутыми микроорганизмами. Грибки могут инфицировать, а, значит, и вызывать воспаление внешнего слоя глаза. Одним из возбудителей является род фузариум (Fusarium), вызывающий так называемый фузариумный кератит.
Грибковые кератиты бросают диагностический и терапевтический вызов офтальмологу. Трудности возникают при постановке диагноза, изоляции возбудителя в лаборатории, эффективном лечении топическими (местными) антигрибковыми средствами. К сожалению, в большинстве случаев диагноз выставляется слишком поздно, в основном из-за недостаточной настороженности относительно грибковых заболеваний глаз. Но даже в случае своевременной диагностики лечение является непростым процессом в связи с недостаточной проницаемостью роговицыи ограниченном коммерческом доступе противогрибковых средств.
Кроме того, заболеваемость грибковым кератитом выросла за последние 30 лет. Распространенность данного заболевания выросла в связи с широким применением топических кортикостероидов и антибактериальных средств при лечении других типов кератита, повышением числа лиц с ослабленной иммунной системой, улучшением лабораторной диагностики данного заболевания.
Грибковый кератит - объединяющий термин для всех воспалительных заболеваний роговицы, вызванных вышеупомянутыми микроорганизмами. Грибки могут инфицировать, а, значит, и вызывать воспаление внешнего слоя глаза. Одним из возбудителей является род фузариум (Fusarium), вызывающий так называемый фузариумный кератит.
Грибковые кератиты бросают диагностический и терапевтический вызов офтальмологу. Трудности возникают при постановке диагноза, изоляции возбудителя в лаборатории, эффективном лечении топическими (местными) антигрибковыми средствами. К сожалению, в большинстве случаев диагноз выставляется слишком поздно, в основном из-за недостаточной настороженности относительно грибковых заболеваний глаз. Но даже в случае своевременной диагностики лечение является непростым процессом в связи с недостаточной проницаемостью роговицыи ограниченном коммерческом доступе противогрибковых средств.
Кроме того, заболеваемость грибковым кератитом выросла за последние 30 лет. Распространенность данного заболевания выросла в связи с широким применением топических кортикостероидов и антибактериальных средств при лечении других типов кератита, повышением числа лиц с ослабленной иммунной системой, улучшением лабораторной диагностики данного заболевания.
Клиническая картина
Клиническая постановка диагноза грибкового кератита основывается на анализе факторов риска и оценке состояния роговицы.
Наиболее частыми признаками грибкового кератита при обследовании с помощью щелевой лампы являются:
Конъюнктивальные инъекции.
Дефект эпителия.
Нагноение.
Инфекции стромы.
Реакция передней камеры.
Гипопион.
К специфическим факторам грибкового кератита относят инфильтрат с приподнятыми перистыми краями, неровной текстурой, серо-коричневой пигментацией, смежными повреждениями, гипопионом и эндотелиальными бляшками.
- изящный или грубый грануляционный инфильтрат эпителия и передней стромы.
- серо-коричневый цвет, неровная поверхность, которая может быть приподнята.
- обычно неровный инфильтрат с перистыми краями.
- белый округлый налет на роговице и смежные повреждения возле края первичного очага инфекции.
Наиболее частыми признаками грибкового кератита при обследовании с помощью щелевой лампы являются:
Конъюнктивальные инъекции.
Дефект эпителия.
Нагноение.
Инфекции стромы.
Реакция передней камеры.
Гипопион.
К специфическим факторам грибкового кератита относят инфильтрат с приподнятыми перистыми краями, неровной текстурой, серо-коричневой пигментацией, смежными повреждениями, гипопионом и эндотелиальными бляшками.
- изящный или грубый грануляционный инфильтрат эпителия и передней стромы.
- серо-коричневый цвет, неровная поверхность, которая может быть приподнята.
- обычно неровный инфильтрат с перистыми краями.
- белый округлый налет на роговице и смежные повреждения возле края первичного очага инфекции.
Причины
Аспергиллы являются наиболее распространенными возбудителями грибкового кератита по всему миру. В любом случае, эпидемиология данного заболевания связана с особенностями климата. В южных широтах преобладают фузариозные поражения, особенно в штате Флорида. Напротив, в северных широтах преобладают кандидозные и аспергиллезные кератиты.
К наиболее распространенным факторам рискам грибкового кератита относят:
Травма (например, ношение контактных линз, попадание сторонних предметов). Согласно исследованиям заболеваемости в южной Флориде (США), в 44% случаев причиной заболеваний является травма природного характера (листья и ветки).
Применение топических кортикостероидов.
Хирургические вмешательства на роговице, например, сквозная кератопластика, бесшовная операция на роговице при катаракте, лазерное лечение кератомиллеза (LASIK).
Хронический кератит в связи с вирусом простого герпеса, опоясывающего лишая или весенним кератоконъюнктивитом.
Молодые здоровые мужчины без существенных глазных заболеваний.
В недавнем времени травма глаза (на природе).
Сельскохозяйственная занятость.
Факторами риска кандидозного кератита являются следующие:
Пациенты пожилого возраста.
Предшествующие заболевания глаз.
Влияние заболеваний роговицы.
Хронический кератит.
Длительное применение стероидов.
Заболевания, угнетающие иммунную систему.
К наиболее распространенным факторам рискам грибкового кератита относят:
Травма (например, ношение контактных линз, попадание сторонних предметов). Согласно исследованиям заболеваемости в южной Флориде (США), в 44% случаев причиной заболеваний является травма природного характера (листья и ветки).
Применение топических кортикостероидов.
Хирургические вмешательства на роговице, например, сквозная кератопластика, бесшовная операция на роговице при катаракте, лазерное лечение кератомиллеза (LASIK).
Хронический кератит в связи с вирусом простого герпеса, опоясывающего лишая или весенним кератоконъюнктивитом.
Молодые здоровые мужчины без существенных глазных заболеваний.
В недавнем времени травма глаза (на природе).
Сельскохозяйственная занятость.
Факторами риска кандидозного кератита являются следующие:
Пациенты пожилого возраста.
Предшествующие заболевания глаз.
Влияние заболеваний роговицы.
Хронический кератит.
Длительное применение стероидов.
Заболевания, угнетающие иммунную систему.
Лечение
Противогрибковые препараты классифицированы следующим образом:
К полиенам относят натамицин, нистатин, афмотерицин Б. Данные препараты эффективны против нитчатых и дрожжевых грибов, производят разрушающее действиеотносительно грибков, поскольку встраивают в клеточную стенку эргостерол.
Амфотерицин Б - препарат выбора для лечения пациентов с грибковым кератитом, вызванным дрожжами.
Поскольку полиены плохо проходят сквозь ткани глаза, глубокопроницаемый амфотерицин Б больше других подходит для лечения грибковых кератитов кандидозного происхождения. Кроме того, данный лекарственный препарат эффективен относительно множества мицелиарных грибов. Применяют амфотерицин Б по следующей схеме: первые сутки каждые 30 минут, вторые - каждый час, а дальше медленно снижают кратность введения, исходя из клинического ответа на лечение.
Натамицин имеет широкий спектр активности относительно нитчатых грибков. Проникаемость амфотерицина Б при местном применении немного ниже, чем у натамицина через неповрежденный эпителий роговицы.
Натамицин - единственный коммерчески доступный местный лекарственный препарат от грибковых заболеваний глаз. Данное средство эффективно относительно нитчатых грибков, особенно рода Фузириум. В связи со слабой проницаемостью во внутренние структуры глаза в основном применяется против поверхностных инфекций.
Азолы (имидазолы и триазолы) включают кетоконазол, миконазол, флуконазол, интраконазол, эконазол, клотримазол. Препараты данной группы угнетают синтез эргостерола при небольших концентрациях, а при значительных проявляют прямое разрушающее действие на стенки клеток.
Оральные (применяемые внутренне) флуконазол и кетоконазол всасываются системно и обнаруживаются в высоких концентрациях в передней камере глаза и роговице, поэтому применяются при глубоких грибковых кератитах.
Имидазолы и триазолы являются синтетическими химическими противогрибковыми средствами. Высокие уровни кетоконазола и флуконазола в роговице были обнаружены при исследованиях на животных. В связи с отличной проницаемостью в ткани глаза данные препараты применяют системно при кератитах, вызванных нитчатыми и дрожжевыми грибами.
Субконъюнктивальные инъекции потребуются пациентам с тяжелым кератитом и кератосклеритом, а также в случае недостаточного ответа на применяемое лечение.
Оральные формы (кетоконазол и флуконазол) рекомендуется принимать пациентам с глубокими инфекциями стромы. Противогрибковое лечение обычно применяется на протяжении 12 недель под пристальным контролем.
Успешное противогрибковое лечение при кератите требует частого приема препарата длительный период времени (минимум 12 недель).
К признакам передозировки (токсичности) лечения относят:
- Затянувшиеся во времени эпителиальные изъязвления.
- Выраженные эрозии эпителия роговицы.
- Диффузное поражение стромы.
К полиенам относят натамицин, нистатин, афмотерицин Б. Данные препараты эффективны против нитчатых и дрожжевых грибов, производят разрушающее действиеотносительно грибков, поскольку встраивают в клеточную стенку эргостерол.
Амфотерицин Б - препарат выбора для лечения пациентов с грибковым кератитом, вызванным дрожжами.
Поскольку полиены плохо проходят сквозь ткани глаза, глубокопроницаемый амфотерицин Б больше других подходит для лечения грибковых кератитов кандидозного происхождения. Кроме того, данный лекарственный препарат эффективен относительно множества мицелиарных грибов. Применяют амфотерицин Б по следующей схеме: первые сутки каждые 30 минут, вторые - каждый час, а дальше медленно снижают кратность введения, исходя из клинического ответа на лечение.
Натамицин имеет широкий спектр активности относительно нитчатых грибков. Проникаемость амфотерицина Б при местном применении немного ниже, чем у натамицина через неповрежденный эпителий роговицы.
Натамицин - единственный коммерчески доступный местный лекарственный препарат от грибковых заболеваний глаз. Данное средство эффективно относительно нитчатых грибков, особенно рода Фузириум. В связи со слабой проницаемостью во внутренние структуры глаза в основном применяется против поверхностных инфекций.
Азолы (имидазолы и триазолы) включают кетоконазол, миконазол, флуконазол, интраконазол, эконазол, клотримазол. Препараты данной группы угнетают синтез эргостерола при небольших концентрациях, а при значительных проявляют прямое разрушающее действие на стенки клеток.
Оральные (применяемые внутренне) флуконазол и кетоконазол всасываются системно и обнаруживаются в высоких концентрациях в передней камере глаза и роговице, поэтому применяются при глубоких грибковых кератитах.
Имидазолы и триазолы являются синтетическими химическими противогрибковыми средствами. Высокие уровни кетоконазола и флуконазола в роговице были обнаружены при исследованиях на животных. В связи с отличной проницаемостью в ткани глаза данные препараты применяют системно при кератитах, вызванных нитчатыми и дрожжевыми грибами.
Субконъюнктивальные инъекции потребуются пациентам с тяжелым кератитом и кератосклеритом, а также в случае недостаточного ответа на применяемое лечение.
Оральные формы (кетоконазол и флуконазол) рекомендуется принимать пациентам с глубокими инфекциями стромы. Противогрибковое лечение обычно применяется на протяжении 12 недель под пристальным контролем.
Успешное противогрибковое лечение при кератите требует частого приема препарата длительный период времени (минимум 12 недель).
К признакам передозировки (токсичности) лечения относят:
- Затянувшиеся во времени эпителиальные изъязвления.
- Выраженные эрозии эпителия роговицы.
- Диффузное поражение стромы.