Травмы печени

• МКБ-10
• S36.1 Травма печени или желчного пузыря

 Травма печени относится к наиболее серьезным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. По нашим данным, частота закрытых и открытых повреждений печени при травме брюшной полости составляет 20,5%. Только закрытые повреждения печени встречаются у 18,7% больных той же группы. Изолированные повреждения печени встречаются редко (7,6%), в большинстве случаев (77,6%) повреждения печени бывают множественными и сочетанными (травма других органов брюшной полости, опорнодвигательного аппарата, черепа ).

 Существует несколько классификаций травм печени, учитывающих вид травмы, степень разрыва печени и характер повреждений вне- и внутрипеченочных сосудов и протоков. Лучшей, с нашей точки зрения, является классификация, предложенная учёным:
 I. Закрытые повреждения печени:
 1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени.
 2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
 3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.
 4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени.
 5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
 II. Открытые повреждения печени (ранения):
 1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.
 2. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.
 III. Сочетание тупой травмы печени с ранением.
 Закрытые повреждения печени. Причины травмы различны: падение с высоты, сдавление, непосредственный удар в живот.
 Вид повреждений печени зависит от механизма травмы. Быстрое и сильное воздействие (удар) на ограниченном участке печени вызывает повреждение в виде очага размозжения и трещин. Сильное воздействие на значительную площадь печени (сдавление при обвалах, буферами вагонов ) приводит к обширному размозжению органа.
 Закрытые повреждения печени нередко (58,5%) сочетаются с повреждением ребер, чаще V- VIII справа, при этом состояние больного ухудшается, особенно при повреждении органов грудной полости (43,2%).
 Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая (16,3%), ворота печени (10,9%), связки (6,8%).
 Для закрытой травмы печени характерны разрывы паренхимы с повреждением капсулы (одиночные и множественные трещины, размозжение отдельных участков паренхимы, одновременное повреждение печени, желчного пузыря и наружных желчных протоков). Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы).
 Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияний ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печени.
 В литературе имеются сообщения о «взрывной травме печении «травматической гемобилии». Оба эти осложнения являются следствием скопления крови в глубине паренхимы печени и обычно угрожают жизни больного (летальность от 32 до 50%).

 Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.
 При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.
 При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.
 При изолированной закрытой травме печени возможны два клинических варианта течения - относительно легкое и более тяжелое.
 При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.
 Первый и характерный симптом при травме печени - боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.
 Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II - III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.
 Частота и наполнение пульса при закрытой изолированной травме печени значительно меняются, что может повлечь за собой неправильную оценку состояния пострадавшего. Важны динамическое наблюдение за частотой и наполнением пульса, а также комплексная оценка с другими показателями. В частности с артериальным давлением.
 Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения - падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800-1500 мл крови.
 При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина - Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови.
 Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёныесчитают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.
 Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени.
 Особому рассмотрению подлежат повреждения печени с образованием подкапсульной или внутрипеченочной гематомы и последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость. Это двухмоментные, или двухфазные, разрывы печени, именуемые в зарубежной литературе замедленными.
 Подкапсульные гематомы встречаются редко. Они образуются при отслойке капсулы (кровотечение из мелких сосудов), чаще на диафрагмальной поверхности печени.
 В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, состояние остается удовлетворительным, симптоматика отсутствует. Боль через 2-3 дня может утихнуть, однако из-за гематомы печень остается увеличенной, выступая из подреберья. Для этого периода характерны субфебрильная температура, лейкоцитоз, иногда легкая желтуха. При продолжающемся подкапсульном кровотечении, малейшем физическом напряжении происходят разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. Диагностика гематомы трудна, с момента образования ее и до разрыва может пройти несколько дней.
 Естественно, разрыв ее является абсолютным показанием к операции. Описаны единичные случаи подкапсульных разрывов.
 Ассоциированные симптомы: Общая слабость. Пониженное АД. Ретикулоцитоз. Холодный пот.

 Диагностика повреждений печени представляет известные трудности, особенно при сочетанных повреждениях (черепно-мозговых, позвоночника, груди, таза, конечностей). Количество диагностических ошибок составляет 20 -25%. С появлением лапароцентеза, лапароскопии и других методов обследования ошибки наблюдаются значительно реже.

 Травмы печени являются результатом механического воздействия извне - падения, удары.

 Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых травмах печени нет. В обоих случаях лечение может быть только оперативным, и чем раньше проведена операция, тем лучше ее исходы. Операция при повреждении печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу, обработка раны печени (остановка кровотечения) и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение и желчеистечение). Предпочтительно, чтобы операцию под интубационным наркозом с миорелаксантами проводила бригада из трех хирургов.
 Повреждение печени часто осложняется травматическим шоком, при котором наблюдается нарушение функций ряда жизненно важных органов: центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, эндокринной системы и В связи с этим первейшей задачей хирурга и реаниматолога является восстановление нарушенных функций этих систем.
 Прежде всего надо срочно восстановить центральное кровообращение - восполнить потерянный объем циркулирующей крови (устранить олигемию и улучшить кислородтранспортную функцию крови). При шоке и продолжающемся кровотечении реанимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения, что достигается оперативным вмешательством.
 Перед операцией необходимо произвести канюляцию не менее 2 вен, одну из них - подключичную - пункцией, другую - верхнюю полую вену - введением в нее полихлорвинилового катетера. Через эти канюлированные вены осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.
 При отсутствии эффекта проводимых реанимационных мероприятий, начатых внутривенным способом, следует перейти на внутриартериальный метод.

• 29% Сравни Тупая травма живота
• 28% Сравни Свернувшийся гемоторакс
• 27% Сравни Подпеченочный абсцесс
• 27% Сравни Торакоабдоминальная травма
• Показать все

• Стандарт скорой медицинской помощи при травмах живота, нижней части спины