Другие названия и синонимы
Obstetric sepsis, Родильная горячка.
МКБ-10 коды
- МКБ-10
- O85 Послеродовой сепсис
Описание
Это системное осложнение инфекций женской мочеполовой системы и молочной железы, которое развилось во время беременности, изгнания плода и в послеродовом периоде (после аборта). Он проявляется в тяжелом общем состоянии, усилении слабости, повышении температуры, сердцебиении, одышке, снижении артериального давления. При прогрессировании присоединяется помутнение сознания, выраженное затруднение дыхания, заметное уменьшение объема отделяемой мочи. Диагноз устанавливается на основании физического обследования, УЗИ, лабораторных анализов крови. Комплексное лечение: хирургическая обработка абсцессов, антибиотикотерапия, интенсивная терапия.
Дополнительные факты
Акушерский сепсис (материнская лихорадка) представляет собой опасное для жизни состояние, характеризующееся гемодинамикой, метаболизмом, свертываемостью крови, полиорганной недостаточностью, возникающей в ответ на инфекционное воспаление в половых и мочевых органах, а также в молочной железе во время беременности. , работа и послеродовая. Устаревший синоним «заражения крови» сепсисом не имеет значения: проникновение инфекционного агента в кровь не является обязательным условием развития септического процесса - бактериемия регистрируется только у 50% пациентов. Сепсис развивается у одной из 5000 беременных женщин и рожает и сопровождается септическим шоком в 10% случаев, доля заболевания в структуре материнской смертности составляет 12%. В 44% случаев сепсис регистрируется на стадии беременности (с равномерным распределением во время гестационного периода), в 10% - при родах, в 46% - в послеродовом периоде.
Причины
Акушерский сепсис всегда вторичен, его источником является местная инфекция. Основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются представители оппортунистической флоры (пиогенные стрептококки, стрептококки группы В, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, пептококк, пептострептококк, бактериоид, кандида), которые обычно обитают в мочевом тракте. нижние мочевые пути. патология только под влиянием определенных факторов. Основными причинами и источниками инфекции являются:
• Хирургия и повреждение тканей. Поверхность раны служит воротами для инфекции и способствует значительному снижению местного иммунитета. Гнойный процесс может быть результатом кесарева сечения, раннего выделения амниотической жидкости (при неправильном положении плода, многоплодной беременности), полученного при разрывах во время родов и хирургических вмешательствах в промежности.
• Медицинские и диагностические манипуляции. Возбудитель передается при контакте с инокулированным средством, и, кроме того, микротравмы, полученные во время обследования, создают благоприятные условия для лимфатической и кроветворной инфекции. Факторы риска включают шейку матки, амниоцентез, кордоцентез, катетеризацию уретры, экстракорпоральное оплодотворение и повторное исследование влагалища во время родов.
• Физиологические изменения, вызванные беременностью. Растущая матка сдавливает и смещает окружающие анатомические структуры, а прогестерон снижает тонус гладких мышц. Эти факторы приводят к нарушению уродинамики и создают условия для развития пиелонефрита и мочеточника.
• Застой грудного молока. В результате лактостаза наблюдается активный рост стафилококков, что вызывает мастит. Нарушение оттока молока является основной причиной послеродовых абсцессов и флегмон.
С другой стороны, гнойные процессы могут осложняться сепсисом только в том случае, если иммунный ответ является гипо- или гиперреактивным. Функциональные нарушения иммунной системы приводят к повышению активности условно-патогенных микроорганизмов и формированию патологической реакции на гнойное воспаление. Факторы риска включают ожирение, сахарный диабет, анемию, острое и хроническое воспаление (половые и экстрагенитальные), недоедание, возраст старше 35 лет.
• Хирургия и повреждение тканей. Поверхность раны служит воротами для инфекции и способствует значительному снижению местного иммунитета. Гнойный процесс может быть результатом кесарева сечения, раннего выделения амниотической жидкости (при неправильном положении плода, многоплодной беременности), полученного при разрывах во время родов и хирургических вмешательствах в промежности.
• Медицинские и диагностические манипуляции. Возбудитель передается при контакте с инокулированным средством, и, кроме того, микротравмы, полученные во время обследования, создают благоприятные условия для лимфатической и кроветворной инфекции. Факторы риска включают шейку матки, амниоцентез, кордоцентез, катетеризацию уретры, экстракорпоральное оплодотворение и повторное исследование влагалища во время родов.
• Физиологические изменения, вызванные беременностью. Растущая матка сдавливает и смещает окружающие анатомические структуры, а прогестерон снижает тонус гладких мышц. Эти факторы приводят к нарушению уродинамики и создают условия для развития пиелонефрита и мочеточника.
• Застой грудного молока. В результате лактостаза наблюдается активный рост стафилококков, что вызывает мастит. Нарушение оттока молока является основной причиной послеродовых абсцессов и флегмон.
С другой стороны, гнойные процессы могут осложняться сепсисом только в том случае, если иммунный ответ является гипо- или гиперреактивным. Функциональные нарушения иммунной системы приводят к повышению активности условно-патогенных микроорганизмов и формированию патологической реакции на гнойное воспаление. Факторы риска включают ожирение, сахарный диабет, анемию, острое и хроническое воспаление (половые и экстрагенитальные), недоедание, возраст старше 35 лет.
Патогенез
Массивное повреждение тканей инфекцией сопровождается постоянным или периодическим высвобождением медиаторов воспалительного ответа в кровоток, что истощает регуляторную функцию иммунной системы и запускает серию неконтролируемых реакций в отдаленных органах и тканях. В результате повреждается эндотелий, ухудшается микроциркуляция (перфузия), уменьшается транспорт кислорода. Эти изменения приводят к нарушениям гомеостатической регуляции, развитию синдрома острой полиорганной недостаточности (SPON) и ИБС.
Желудочки миокарда расширяются, сердечный выброс уменьшается, нарушается тонус сосудов. Формы ателектаза в легких и респираторного дистресс-синдрома развиваются. Из-за уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) и нарушений гемостаза микроциркуляция почечной ткани и кровоснабжение коркового слоя с последующей острой функциональной недостаточностью ухудшаются. В печени метаболические процессы нарушаются, а недостаток кровоснабжения приводит к образованию некротических участков. Гипоперфузия приводит к патологической проницаемости слизистой оболочки кишечника с выделением токсинов и микроорганизмов в лимфатическую систему, стрессовые язвы образуются на стенках желудочно-кишечного тракта в результате ишемии. Нарушение обменных процессов и микроциркуляции головного мозга вызывают неврологические расстройства.
Желудочки миокарда расширяются, сердечный выброс уменьшается, нарушается тонус сосудов. Формы ателектаза в легких и респираторного дистресс-синдрома развиваются. Из-за уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) и нарушений гемостаза микроциркуляция почечной ткани и кровоснабжение коркового слоя с последующей острой функциональной недостаточностью ухудшаются. В печени метаболические процессы нарушаются, а недостаток кровоснабжения приводит к образованию некротических участков. Гипоперфузия приводит к патологической проницаемости слизистой оболочки кишечника с выделением токсинов и микроорганизмов в лимфатическую систему, стрессовые язвы образуются на стенках желудочно-кишечного тракта в результате ишемии. Нарушение обменных процессов и микроциркуляции головного мозга вызывают неврологические расстройства.
Классификация
Акушерский сепсис классифицируется по различным критериям: возбудитель, метастатическое распространение (септицемия, характеризующаяся наличием только первичного очага, а септикопиемия - наличие гнойных обследований в других тканях и органах) или клиническое течение. В современном акушерстве используется классификация, отражающая последовательные этапы формирования системной воспалительной реакции:
• Синдром системной воспалительной реакции (CER). Предвестник септического состояния - системный ответ на воспалительный процесс любой этиологии. Он диагностируется при наличии воспалительного заболевания и на основании по меньшей мере двух клинических проявлений ССЗ: тахикардия, тахипноэ или гипервентиляция, гипо- или гипертермия, лейкоцитоз (лейкопения) или увеличение доли незрелых нейтрофилов. У 12% пациентов с сепсисом нет признаков ССЗ.
Патологический системный ответ на первичную или суставную инфекцию. Диагноз ставится при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и острых признаков функциональной недостаточности двух или более органов (SPON).
Крайняя форма патологической реакции. Это сопровождается тяжелой, постоянной гипотонией, плохо исправленной с медицинской точки зрения и нарушенной перфузией.
• Синдром системной воспалительной реакции (CER). Предвестник септического состояния - системный ответ на воспалительный процесс любой этиологии. Он диагностируется при наличии воспалительного заболевания и на основании по меньшей мере двух клинических проявлений ССЗ: тахикардия, тахипноэ или гипервентиляция, гипо- или гипертермия, лейкоцитоз (лейкопения) или увеличение доли незрелых нейтрофилов. У 12% пациентов с сепсисом нет признаков ССЗ.
Патологический системный ответ на первичную или суставную инфекцию. Диагноз ставится при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и острых признаков функциональной недостаточности двух или более органов (SPON).
Крайняя форма патологической реакции. Это сопровождается тяжелой, постоянной гипотонией, плохо исправленной с медицинской точки зрения и нарушенной перфузией.
Клиническая картина
Послеродовой сепсис проявляется на второй или третий день после изгнания плода через гнойно-гнойные выделения, общее отравление (тахикардия, одышка, слабость, потеря аппетита, иногда рвота и диарея) и повышение температуры до 39-40 ° С с ознобом. Гипертермия обычно стабильна, но формируется с постепенным увеличением или резким повышением дневной температуры, и могут наблюдаться редкие приступы озноба. Боль в животе или в молочных железах отмечается, генерализованные высыпания могут быть зарегистрированы. Тяжесть симптомов и длительность заболевания варьируются в зависимости от формы клинического течения.
Для молниеносного акушерского сепсиса характерно усиление симптомов в течение дня, при острой форме клиническая картина разворачивается через несколько дней. При подострой форме симптомы менее выражены, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется легкими изменениями (субфебрильное состояние, повышенное потоотделение, головная боль и головокружение, сонливость, диарея) и медленным течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет собой серию ослаблений (периоды ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периоды с яркими симптомами) и характерна для септикопемии, когда ухудшение происходит вследствие повторных эпизодов вторичных язв.
Без лечения увеличивается интоксикация организма и развивается тяжелая форма с синдромом шока. На ранней («теплой») стадии прогрессирует слабость, отмечается головокружение. В то же время температура падает до нормальных или субфебрильных значений, и увеличивается тахикардия. Слизистые оболочки и ногтевые ложа становятся голубоватыми, кожа гиперемирована. Наблюдается возбуждение, осознание может быть ясным или запутанным, психозы и галлюцинации нередки. Средняя продолжительность ранней стадии составляет 5-8 часов, реже до двух дней. В случае грамотрицательной инфекции эта фаза может занять несколько минут.
Поздняя («холодная») стадия характеризуется увеличением или уменьшением сердцебиения с переходом в брадикардию, падением температуры ниже нормы и значительным затруднением дыхания. Страх и возбуждение усиливаются, затем уступают место динамике, сознание темнеет. Кожа приобретает землистый оттенок, покрывается липким холодным потом, на ногах появляется цианотично-мраморный рисунок, особенно выраженный в области колена. Развивается олигурия, иногда появляется желтуха.
Анаэробный сепсис, связанный с гангреной матки, характеризуется особенно тяжелым течением и несколькими специфическими признаками. Заболевание протекает молниеносно или внезапно, сопровождается интенсивными неизлечимыми болями в нижней части живота, потрескиванием и усилением болей при пальпации матки, выделениями из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, загорелой кожей и коричневой мочой. Явления септического шока появляются на ранней стадии заболевания.
Ассоциированные симптомы: Галлюцинации. Лейкопения. Лейкоцитоз. Лимфоцитопения. Одышка. Озноб. Олигурия. Отсутствие аппетита. Понос (диарея). Рвота. Холодный пот.
Для молниеносного акушерского сепсиса характерно усиление симптомов в течение дня, при острой форме клиническая картина разворачивается через несколько дней. При подострой форме симптомы менее выражены, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется легкими изменениями (субфебрильное состояние, повышенное потоотделение, головная боль и головокружение, сонливость, диарея) и медленным течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет собой серию ослаблений (периоды ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периоды с яркими симптомами) и характерна для септикопемии, когда ухудшение происходит вследствие повторных эпизодов вторичных язв.
Без лечения увеличивается интоксикация организма и развивается тяжелая форма с синдромом шока. На ранней («теплой») стадии прогрессирует слабость, отмечается головокружение. В то же время температура падает до нормальных или субфебрильных значений, и увеличивается тахикардия. Слизистые оболочки и ногтевые ложа становятся голубоватыми, кожа гиперемирована. Наблюдается возбуждение, осознание может быть ясным или запутанным, психозы и галлюцинации нередки. Средняя продолжительность ранней стадии составляет 5-8 часов, реже до двух дней. В случае грамотрицательной инфекции эта фаза может занять несколько минут.
Поздняя («холодная») стадия характеризуется увеличением или уменьшением сердцебиения с переходом в брадикардию, падением температуры ниже нормы и значительным затруднением дыхания. Страх и возбуждение усиливаются, затем уступают место динамике, сознание темнеет. Кожа приобретает землистый оттенок, покрывается липким холодным потом, на ногах появляется цианотично-мраморный рисунок, особенно выраженный в области колена. Развивается олигурия, иногда появляется желтуха.
Анаэробный сепсис, связанный с гангреной матки, характеризуется особенно тяжелым течением и несколькими специфическими признаками. Заболевание протекает молниеносно или внезапно, сопровождается интенсивными неизлечимыми болями в нижней части живота, потрескиванием и усилением болей при пальпации матки, выделениями из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, загорелой кожей и коричневой мочой. Явления септического шока появляются на ранней стадии заболевания.
Ассоциированные симптомы: Галлюцинации. Лейкопения. Лейкоцитоз. Лимфоцитопения. Одышка. Озноб. Олигурия. Отсутствие аппетита. Понос (диарея). Рвота. Холодный пот.
Возможные осложнения
У пациентов, переживших острый период, может развиться серьезное, часто смертельное осложнение, суперинфекция. Значительное ухудшение качества жизни или смерти пациента часто имеют другие последствия сепсиса: необратимые изменения в органах почек, печени, легких, сердца, мозга, перфорации и кровотечения из желудочно-кишечных стрессовых язв, артериальная тромбоэмболия и флеботромбоз, связанные с ишемией. или гнойные метастазы. Сепсис у беременных может вызвать преждевременные роды, гибель плода, энцефалопатию и церебральный паралич родившегося ребенка.
Диагностика
Акушер-гинеколог, терапевт, реаниматолог, микробиолог участвуют в диагностике акушерской септицемии, сложные формы требуют вмешательства нефролога, кардиолога, невролога, гепатолога. При гинекологическом осмотре и общем осмотре на наличие очагов гнойного воспаления в органах малого таза или молочной железы, а также признаков сердечно-сосудистых заболеваний можно заподозрить септическое состояние. Проводятся следующие исследования:
• Идентификация возбудителя. Культурный анализ крови и мазок Папаниколау позволяют выявить инфекционный агент и выбрать эффективный препарат для лечения инфекции. Бактериемия подтверждает наличие септического процесса. При отсутствии бактериемии проводится тест на прокальцитонин для дифференциации местных инфекций от генерализованных инфекций.
• Инструментальные исследования. УЗИ малого таза и почек подтверждает (выявляет) наличие первичного гнойного поражения в органах мочеполовой системы. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, эхокардиография позволяют выявить вторичные абсцессы в печени, легких, сердце.
• Клинические и биохимические анализы крови. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лейкопению, смещение формулы лейкоцитов влево - значения, которые косвенно подтверждают септическое состояние. Данные биохимических исследований указывают на нарушение водно-электролитного баланса, а также функции почек и печени. Анализ газов крови выявляет нарушения КЩС и дыхательную недостаточность. По результатам коагулограммы определяются нарушения коагуляции. Тест на уровень лактата в плазме позволяет обнаружить гипоперфузию тканей и оценить степень шока. Иммунограмма указывает на нарушение иммунной активности.
Акушерскую септицемию следует отличать от гестоза, амниотической эмболии и легочной эмболии, острых инфекций (тяжелый грипп, бруцеллез, брюшной тиф, малярия, милиарный туберкулез), острого панкреатита, лейкоза, лимфогранулематоза. Дифференциальный диагноз может потребовать консультации с кардиохирургом, инфекционистом, специалистом по туберкулезу, гематологом.
• Идентификация возбудителя. Культурный анализ крови и мазок Папаниколау позволяют выявить инфекционный агент и выбрать эффективный препарат для лечения инфекции. Бактериемия подтверждает наличие септического процесса. При отсутствии бактериемии проводится тест на прокальцитонин для дифференциации местных инфекций от генерализованных инфекций.
• Инструментальные исследования. УЗИ малого таза и почек подтверждает (выявляет) наличие первичного гнойного поражения в органах мочеполовой системы. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, эхокардиография позволяют выявить вторичные абсцессы в печени, легких, сердце.
• Клинические и биохимические анализы крови. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лейкопению, смещение формулы лейкоцитов влево - значения, которые косвенно подтверждают септическое состояние. Данные биохимических исследований указывают на нарушение водно-электролитного баланса, а также функции почек и печени. Анализ газов крови выявляет нарушения КЩС и дыхательную недостаточность. По результатам коагулограммы определяются нарушения коагуляции. Тест на уровень лактата в плазме позволяет обнаружить гипоперфузию тканей и оценить степень шока. Иммунограмма указывает на нарушение иммунной активности.
Акушерскую септицемию следует отличать от гестоза, амниотической эмболии и легочной эмболии, острых инфекций (тяжелый грипп, бруцеллез, брюшной тиф, малярия, милиарный туберкулез), острого панкреатита, лейкоза, лимфогранулематоза. Дифференциальный диагноз может потребовать консультации с кардиохирургом, инфекционистом, специалистом по туберкулезу, гематологом.
Лечение
Меры лечения проводятся в гинекологическом или наблюдательном акушерском отделении, пациенты с тяжелым сепсисом переводятся в отделение интенсивной терапии и отделение интенсивной терапии. Лечение является комплексным, включает хирургические и консервативные методы и направлено на борьбу с инфекциями и коррекцию жизненно важных функций:
• Инфузионная терапия. Лечение включает коррекцию гомеостатических нарушений (гипотензия, коагулопатия, нарушения кислотно-щелочного и водно-солевого обмена, дефицит ОЦК), восстановление перфузии и детоксикации тканей. Для этого вводятся солевые и коллоидные растворы, альбумин, криоплазма, инотропы и вазопрессоры.
• Антибактериальная терапия. Цель состоит в том, чтобы уничтожить инфекционный агент, чтобы заблокировать воспалительный каскад. Начальное лечение включает в себя внутривенное сочетание различных препаратов. После выделения возбудителя начинается этиотропная антибиотикотерапия.
• Хирургическое лечение. Удаление гнойных очагов повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает прогноз. Лечение включает реабилитацию первичных и вторичных очагов - вскрытие и опорожнение абсцессов, выскабливание, вакуумная аспирация или удаление матки (гистерэктомия).
При необходимости проводится искусственная вентиляция легких, проводится энтеральное питание больного. Дополнительные методы интенсивной терапии включают применение кортикостероидов, хирургическую детоксикацию (плазмаферез, гемосорбцию, гемофильтрацию) после хирургического лечения нагноения и иммунотерапии.
• Инфузионная терапия. Лечение включает коррекцию гомеостатических нарушений (гипотензия, коагулопатия, нарушения кислотно-щелочного и водно-солевого обмена, дефицит ОЦК), восстановление перфузии и детоксикации тканей. Для этого вводятся солевые и коллоидные растворы, альбумин, криоплазма, инотропы и вазопрессоры.
• Антибактериальная терапия. Цель состоит в том, чтобы уничтожить инфекционный агент, чтобы заблокировать воспалительный каскад. Начальное лечение включает в себя внутривенное сочетание различных препаратов. После выделения возбудителя начинается этиотропная антибиотикотерапия.
• Хирургическое лечение. Удаление гнойных очагов повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает прогноз. Лечение включает реабилитацию первичных и вторичных очагов - вскрытие и опорожнение абсцессов, выскабливание, вакуумная аспирация или удаление матки (гистерэктомия).
При необходимости проводится искусственная вентиляция легких, проводится энтеральное питание больного. Дополнительные методы интенсивной терапии включают применение кортикостероидов, хирургическую детоксикацию (плазмаферез, гемосорбцию, гемофильтрацию) после хирургического лечения нагноения и иммунотерапии.
Список литературы
1. Акушерский сепсис/ Девятова Е.А. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2015.
2. Послеродовый сепсис. Клинические рекомендации. 2016.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно-профилактических организациях Санкт-Петербурга. 2016.
4. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения)/ Коллектив авторов. 2015.
2. Послеродовый сепсис. Клинические рекомендации. 2016.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно-профилактических организациях Санкт-Петербурга. 2016.
4. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения)/ Коллектив авторов. 2015.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Анализы
- Посев крови
- Альбумин в крови
Нехирургическое лечение
- Плазмаферез мембранный
Что сделать врачу (осмотр)
- Антропометрические исследования
- Исследование пульса
Клиники с лучшими ценами (по 14 выбранным медуслугам)
|
| Клиника №1 в Люблино - Москва (м. Люблино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 641-06-06 +7(495) 770-60-60 |
рейтинг: 4.6
|
30326₽ | |
| МКНЦ им. А.С. Логинова на шоссе Энтузиастов - Москва (м. Перово) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 304-30-39 |
— |
34510₽ | |
| Скандинавия на Ильюшина - Санкт-Петербург (м. Комендантский проспект) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
37160₽ | |
| Клиника Претор на Фрунзе - Новосибирск (м. Сибирская) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 309-00-00 +7(983) 000-90-00 |
рейтинг: 4.6
|
44450₽ | |
| Клиника Претор на Красном проспекте 79/2 - Новосибирск (м. Гагаринская) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 309-00-00 +7(983) 000-90-00 |
рейтинг: 4.6
|
44650₽ | |
| ЛРЦ Минздрава России - Москва (м. Щукинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-98-89 +7(499) 193-13-92 +7(495) 942-40-20 |
рейтинг: 4.6
|
51900₽ | |
| КБ РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (м. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 328-19-19 |
— |
52060₽ | |
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
57760₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
181320₽ | |
| Альфа-Центр Здоровья на Максима Горького - Нижний Новгород (м. Горьковская) | +7(831..показать+7(499) 116-82-39 +7(831) 235-15-17 |
рейтинг: 4.6
|
14505₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||