Другие названия и синонимы
ARVI during pregnancy.
МКБ-10 коды
Описание
ОРВИ во время беременности. Это группа клинически подобных острых респираторных инфекций, вызванных пневмотропными вирусами и возникших во время беременности. Это проявляется как катаральный синдром, который быстро растет: насморк, сухой кашель, боль в горле и ангине, хриплый голос. Наблюдаются явления общей интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость, слабость, миалгия, артралгия. Поставлен диагноз ИФА, ПЦР, общий анализ крови. В процессе лечения используются жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые, муколитические, противовоспалительные и противообструктивные препараты, в тяжелых случаях - донорский иммуноглобулин, интерферон, его индукторы, иммуномодуляторы.
Дополнительные факты
По мнению специалистов в области инфекционных заболеваний, акушерства и гинекологии, распространенность острых вирусных инфекций дыхательных путей во время беременности составляет 55-82%. Заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными инфекциями у беременных женщин несколько выше, чем среди населения в целом, а сами болезни длятся дольше и тяжелее, с большим количеством осложнений. Сочетание беременности и острых респираторных вирусных инфекций, особенно гриппа, с большей вероятностью будет госпитализировано и повышает риск перинатальной и материнской смертности. Респираторные инфекции характеризуются эпидемическим течением с пиковой заболеваемостью с декабря по март и быстрым распространением среди организованных групп людей, в том числе в медицинских учреждениях.
Причины
Агенты, которые вызывают острые респираторные вирусные инфекции, представляют собой так называемые пневмотропные вирусы, которые передаются главным образом воздушно-капельным путем. На сегодняшний день выявлено более 300 неклеточных инфекционных агентов, вызывающих простуду во время беременности. У более чем половины беременных эта болезнь развивается при заражении вирусом парагриппа, у 15% - с вирусами гриппа типа A и в, у 5% - с аденовирусом, у 4% - с респираторно-синцитиальными инфекциями и у 1,2% - с энтеровирусом. 1% случаев - риновирус, коронавирус, реовирус. У 23% пациентов ОРВИ имеет смешанную этиологию.
Наиболее частое возникновение и осложненное и длительное течение респираторных инфекций во время беременности связаны с физиологическими изменениями, которые происходят в организме женщины, несущей ребенка. По мнению большинства гинекологов и акушеров, специфическими гестационными факторами, влияющими на развитие острых респираторных вирусных инфекций у беременных, являются:
• Снижение сопротивления. Иммунная адаптация во время беременности направлена на предотвращение отторжения плода, генетически чуждого женскому организму. Иммуносупрессия возникает из-за повышенного уровня прогестерона и кортизола. Клеточный компонент иммунной системы, который играет ключевую роль в быстрой ликвидации патогена, более сильно ингибируется.
• Гипервентиляция легких. Чтобы обеспечить достаточную оксигенацию материнских и растущих тканей плода, бронхолегочная система постепенно переключается на диафрагмальное дыхание. Увеличивая захват диафрагмы, он обеспечивает лучшую вентиляцию для альвеол. Это создает оптимальные условия для проникновения вирусов в нижние отделы дыхательной системы.
• Отек слизистой трахеобронхиального дерева. Из-за физиологического увеличения объема циркулирующей крови и одновременного расширения артерий у беременной женщины возникает множество капилляров, что приводит к отеку слизистых оболочек. Поскольку такие изменения похожи на воспалительный отек, добавление инфекции усиливает клинические симптомы.
Наиболее частое возникновение и осложненное и длительное течение респираторных инфекций во время беременности связаны с физиологическими изменениями, которые происходят в организме женщины, несущей ребенка. По мнению большинства гинекологов и акушеров, специфическими гестационными факторами, влияющими на развитие острых респираторных вирусных инфекций у беременных, являются:
• Снижение сопротивления. Иммунная адаптация во время беременности направлена на предотвращение отторжения плода, генетически чуждого женскому организму. Иммуносупрессия возникает из-за повышенного уровня прогестерона и кортизола. Клеточный компонент иммунной системы, который играет ключевую роль в быстрой ликвидации патогена, более сильно ингибируется.
• Гипервентиляция легких. Чтобы обеспечить достаточную оксигенацию материнских и растущих тканей плода, бронхолегочная система постепенно переключается на диафрагмальное дыхание. Увеличивая захват диафрагмы, он обеспечивает лучшую вентиляцию для альвеол. Это создает оптимальные условия для проникновения вирусов в нижние отделы дыхательной системы.
• Отек слизистой трахеобронхиального дерева. Из-за физиологического увеличения объема циркулирующей крови и одновременного расширения артерий у беременной женщины возникает множество капилляров, что приводит к отеку слизистых оболочек. Поскольку такие изменения похожи на воспалительный отек, добавление инфекции усиливает клинические симптомы.
Патогенез
Большинство простудных инфекций, вызванных вирусами, являются антропонозами, реже заболевание распространяется у млекопитающих и птиц (свиной грипп, птичий грипп). Основным путем заражения острыми респираторными вирусными инфекциями во время беременности является перенос воздуха возбудителем от носителя, от пациента, реже выздоровление. Иногда вирусы передаются при контакте (через рукопожатие, от загрязненных объектов окружающей среды). Портал обычно становится эпителием носа, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда вирус проникает в слизистые оболочки глаз, желудочно-кишечного тракта. Сначала инфекционный агент прикрепляется к эпителиальной клетке, затем входит в нее и начинает размножаться. Разрушение эпителиальных клеток сопровождается распространением вирусных частиц через слизистую оболочку с развитием местной воспалительной реакции.
Попадание возбудителя острых респираторных вирусных инфекций в кровоток приводит к общей интоксикации. В ответ на присутствие вирусных антигенов активируются защитные реакции в виде пролиферации лимфоцитов (в основном Т-типа) и ускоренного синтеза интерферона. После полной ликвидации вируса при неосложненных простудах дыхательные пути удаляются из пораженных слоев эпителия. При ослабленном иммунитете в процесс вовлекаются альвеолы легких, слизистые оболочки околоносовых пазух и барабанная полость. В тяжелых случаях плацента инфицируется, что приводит к нарушению фетоплацентарного кровотока, задержке развития и гибели плода.
Попадание возбудителя острых респираторных вирусных инфекций в кровоток приводит к общей интоксикации. В ответ на присутствие вирусных антигенов активируются защитные реакции в виде пролиферации лимфоцитов (в основном Т-типа) и ускоренного синтеза интерферона. После полной ликвидации вируса при неосложненных простудах дыхательные пути удаляются из пораженных слоев эпителия. При ослабленном иммунитете в процесс вовлекаются альвеолы легких, слизистые оболочки околоносовых пазух и барабанная полость. В тяжелых случаях плацента инфицируется, что приводит к нарушению фетоплацентарного кровотока, задержке развития и гибели плода.
Клиническая картина
Из-за снижения иммунитета у беременных инкубационный период обычно уменьшается до 2-3 дней. При высокой патогенности первые признаки инфекции могут появиться через несколько часов после заражения. Клиническая картина большинства простудных вирусных инфекций похожа. Катаральные симптомы во время беременности обычно усиливаются постепенно, но быстрее, чем из-за беременности: женщина жалуется на насморк, боль в горле, боль в горле, сухой кашель, хрипоту.
Вирусная интоксикация более выражена при гриппе, при других респираторных инфекциях головокружение, головная боль, слабость, слабость, болезненность мышц и суставов незначительны. Часто аппетит уменьшается. Иногда возникают тошнота, рвота, аденовирусная инфекция: светобоязнь, боль, боль в глазах, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. В течение 3-5 дней гипертермия наблюдается до 38 ° с, при гриппе до 39-40 ° с. Покраснение лица, шеи, слизистых оболочек и инъекция склеры также характерны для инфекции гриппа. Продолжительность острого периода обычно составляет от 7 до 10 дней. Во время выздоровления выявляется влажный кашель с выделением слизистой мокроты.
Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Высокая температура тела. Глубокий сухой кашель. Головная боль. Заложенность носа. Заложенность уха. Кашель. Лейкоцитоз. Моноцитоз. Лихорадка. Недомогание. Ночная потливость у женщин. Отсутствие аппетита. Першение в горле. Потливость. Разбитость. Рвота. Рвота беременных. Субфебрильная температура. Тошнота. Тошнота при беременности. Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Чихание.
Вирусная интоксикация более выражена при гриппе, при других респираторных инфекциях головокружение, головная боль, слабость, слабость, болезненность мышц и суставов незначительны. Часто аппетит уменьшается. Иногда возникают тошнота, рвота, аденовирусная инфекция: светобоязнь, боль, боль в глазах, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. В течение 3-5 дней гипертермия наблюдается до 38 ° с, при гриппе до 39-40 ° с. Покраснение лица, шеи, слизистых оболочек и инъекция склеры также характерны для инфекции гриппа. Продолжительность острого периода обычно составляет от 7 до 10 дней. Во время выздоровления выявляется влажный кашель с выделением слизистой мокроты.
Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Высокая температура тела. Глубокий сухой кашель. Головная боль. Заложенность носа. Заложенность уха. Кашель. Лейкоцитоз. Моноцитоз. Лихорадка. Недомогание. Ночная потливость у женщин. Отсутствие аппетита. Першение в горле. Потливость. Разбитость. Рвота. Рвота беременных. Субфебрильная температура. Тошнота. Тошнота при беременности. Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Чихание.
Возможные осложнения
Интенсивный кашель и чихание, вызванные ОРВИ, сопровождаются повышенным давлением в брюшной полости. Это может вызвать повышение тонуса матки и, следовательно, повысить риск выкидыша из-за самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов на 25-50%. Из-за заложенности носа и плохой вентиляции, связанной с отеком слизистой оболочки, нарушается газообмен в легких, снижается насыщение крови кислородом и может возникнуть гипоксия плода. Вирусное повреждение плацентарной ткани приводит к развитию плацентарной недостаточности, преждевременному старению плаценты. После простудных инфекций у 3,2% беременных наблюдается преждевременная отслойка плаценты, чаще всего это слабость родов и кровотечение во время родов.
Заражение острыми вирусными инфекциями дыхательных путей в первом триместре беременности с трансплацентарной передачей вируса приводит к повреждению на клеточном уровне, приводит к образованию истинных пороков развития, гибели плода и выкидышу. Особенно высок риск тератогенеза (до 10% всех случаев) у беременных с гриппом. При внутриутробной инфекции во II-III триместрах отмечаются ранние и поздние фетопатии с воспалительными поражениями отдельных органов (менингит, энцефалит, пневмония), генерализация воспаления, образование множественных аномалий, пренатальная смерть или замедленное развитие плода. После рождения дети часто выглядят вялыми и неактивными и страдают от различных респираторных заболеваний.
Во время беременности острые респираторные вирусные инфекции ухудшают течение раннего токсикоза, гестоза и могут осложняться вторичными инфекциями, вызванными активацией условно-патогенной микрофлоры в условиях иммуносупрессии. В большинстве случаев развиваются острый синусит, умеренный гнойный средний отит, бронхит и бактериальная пневмония. Возможны обострения инфекционных и хронических соматических заболеваний - ревматизм, панкреатит, холецистит, пиелонефрит, гломерулонефрит. Редкими, но серьезными осложнениями острых респираторных вирусных инфекций являются вторичный миокардит, перикардит, миозит, менингоэнцефалит, полиневрит, невралгия, синдром Рейе, токсический аллергический шок.
Заражение острыми вирусными инфекциями дыхательных путей в первом триместре беременности с трансплацентарной передачей вируса приводит к повреждению на клеточном уровне, приводит к образованию истинных пороков развития, гибели плода и выкидышу. Особенно высок риск тератогенеза (до 10% всех случаев) у беременных с гриппом. При внутриутробной инфекции во II-III триместрах отмечаются ранние и поздние фетопатии с воспалительными поражениями отдельных органов (менингит, энцефалит, пневмония), генерализация воспаления, образование множественных аномалий, пренатальная смерть или замедленное развитие плода. После рождения дети часто выглядят вялыми и неактивными и страдают от различных респираторных заболеваний.
Во время беременности острые респираторные вирусные инфекции ухудшают течение раннего токсикоза, гестоза и могут осложняться вторичными инфекциями, вызванными активацией условно-патогенной микрофлоры в условиях иммуносупрессии. В большинстве случаев развиваются острый синусит, умеренный гнойный средний отит, бронхит и бактериальная пневмония. Возможны обострения инфекционных и хронических соматических заболеваний - ревматизм, панкреатит, холецистит, пиелонефрит, гломерулонефрит. Редкими, но серьезными осложнениями острых респираторных вирусных инфекций являются вторичный миокардит, перикардит, миозит, менингоэнцефалит, полиневрит, невралгия, синдром Рейе, токсический аллергический шок.
Диагностика
Во время эпидемии диагностировать острую респираторную вирусную инфекцию во время беременности несложно. В таких случаях диагноз ставится на основании характерной клинической картины с катаральными симптомами и отравлениями. В отдельных случаях заболевания, которые произошли за пределами периода вспышки, рекомендуется:
• Общий анализ крови. Обычно острые респираторные вирусные инфекции имеют лейкопению, нормальную или пониженную СОЭ. Количество лимфоцитов часто увеличивается из-за T-фракции. Резкое увеличение лейкоцитоза и СОЭ является плохим прогностическим признаком и часто указывает на прикрепление вторичной бактериальной инфекции.
• Серологические методы. Для быстрой диагностики сезонного гриппа A, в, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов используется ELISA, который выявляет вирусные антигены в эпителиальных клетках, и ПЦР-диагностика, с помощью которой генетический материал патогенов может быть обнаружен в клинических образцах.
Рентген легких, пазух назначается только по состоянию здоровья с обоснованным подозрением на вторичную пневмонию или синусит. Чтобы исключить риск выкидыша и порока развития плода через 17-20 недель, показано определение уровней хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина. Вероятность преждевременных родов при острых вирусных инфекциях дыхательных путей на 22-34 неделе беременности оценивается с учетом данных о содержании гормонов в фетоплацентарном комплексе (плацента-лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол).
Для мониторинга состояния плода в третьем триместре рекомендуются КТГ, фетометрия и фонокардиография. Возможная патология плаценты определяется ультразвуком и доплерографией маточно-плацентарного кровотока. Дифференциальный диагноз проводится между различными типами острых респираторных вирусных инфекций с высококонтагиозными вирусными инфекциями (краснуха, корь, скарлатина) и бактериальными заболеваниями (тонзиллит, острый фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония). Согласно показаниям, пациент осматривается специалистом по инфекционным заболеваниям, пульмонологом, офтальмологом, врачом уха, горла и носа, а также невропатологом.
• Общий анализ крови. Обычно острые респираторные вирусные инфекции имеют лейкопению, нормальную или пониженную СОЭ. Количество лимфоцитов часто увеличивается из-за T-фракции. Резкое увеличение лейкоцитоза и СОЭ является плохим прогностическим признаком и часто указывает на прикрепление вторичной бактериальной инфекции.
• Серологические методы. Для быстрой диагностики сезонного гриппа A, в, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов используется ELISA, который выявляет вирусные антигены в эпителиальных клетках, и ПЦР-диагностика, с помощью которой генетический материал патогенов может быть обнаружен в клинических образцах.
Рентген легких, пазух назначается только по состоянию здоровья с обоснованным подозрением на вторичную пневмонию или синусит. Чтобы исключить риск выкидыша и порока развития плода через 17-20 недель, показано определение уровней хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина. Вероятность преждевременных родов при острых вирусных инфекциях дыхательных путей на 22-34 неделе беременности оценивается с учетом данных о содержании гормонов в фетоплацентарном комплексе (плацента-лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол).
Для мониторинга состояния плода в третьем триместре рекомендуются КТГ, фетометрия и фонокардиография. Возможная патология плаценты определяется ультразвуком и доплерографией маточно-плацентарного кровотока. Дифференциальный диагноз проводится между различными типами острых респираторных вирусных инфекций с высококонтагиозными вирусными инфекциями (краснуха, корь, скарлатина) и бактериальными заболеваниями (тонзиллит, острый фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония). Согласно показаниям, пациент осматривается специалистом по инфекционным заболеваниям, пульмонологом, офтальмологом, врачом уха, горла и носа, а также невропатологом.
Лечение
При выборе лечебной тактики учитывайте гестационный возраст, тип возбудителя, особенно течение заболевания. Прерывание беременности на ранних стадиях из-за возможных отклонений в развитии плода рекомендуется только при серологически подтвержденном гриппе. В других случаях беременность может быть сохранена. Важную роль в коррекции состояния беременной женщины играют немедикаментозные методы: обеспечение физического и эмоционального отдыха, при необходимости постельного режима, 7-8-часовой ночной сон, паровые ингаляции с травяными отварами или ингаляционными смесями. готов, ароматерапия. Для более быстрого снятия интоксикации полезно выпивать от 1,5 до 2 литров жидкости в день, особенно кислых напитков. Рекомендуется полноценная белковая диета с добавлением продуктов, содержащих витамин С (цитрусовые, капуста, смородина, яблоко) и фолиевую кислоту (овощи, картофель).
Возможности этиотропного лечения острых респираторных вирусных инфекций ограничены узким спектром лекарств, их вредным воздействием на плод и неизученными побочными эффектами некоторых новых лекарств. В тяжелых случаях гриппа введение донорского иммуноглобулина против гриппа является приемлемым. Чтобы уменьшить длительность заболевания и уменьшить возможные осложнения во время беременности, можно проводить патогенетическую терапию, в том числе:
• Интерферон и его индукторы. Из-за риска прекращения беременности, рекомбинантный человеческий интерферон был назначен на 32 недели только для тяжелой ОРВИ. Хотя современные стимуляторы интерфероногенеза улучшают синтез собственных α и β интерферонов с высокой противовирусной активностью, они используются в исключительных случаях, так как влияние индукторов интерферона на плод еще недостаточно изучено.
При беременности без резус-конфликта, независимо от продолжительности, прием препаратов на основе имунофана допустим. Эти агенты усиливают выработку специфических противовирусных антител, обладают выраженным детоксифицирующим эффектом и повышают стабильность эпителиальных мембран. Мультивитаминные комплексы и некоторые гомеопатические средства оказывают умеренное иммуностимулирующее действие.
В зависимости от клинических симптомов пациентка проходит симптоматическую терапию с использованием жаропонижающих, отхаркивающих, противокашлевых, муколитических, противовоспалительных и противообструктивных препаратов, которые разрешены к применению во время беременности. Антибиотики назначаются только при бактериальных осложнениях.
Предпочтительным типом родов является естественное рождение. Поскольку риск возникновения аномалий в родах, кровотечениях и гнойных септических заболеваниях значительно возрастает после рождения в острой фазе острых респираторных вирусных инфекций, рекомендуется продлить беременность до тех пор, пока клинически выраженные катаральные симптомы не стихнут, одновременно предотвращая гипоксию плода. Облегчение боли показано во время родов, назначение утеротоников и профилактическая антибактериальная терапия показаны после родов. Кесарево сечение выполняется для выявления акушерских показаний.
Возможности этиотропного лечения острых респираторных вирусных инфекций ограничены узким спектром лекарств, их вредным воздействием на плод и неизученными побочными эффектами некоторых новых лекарств. В тяжелых случаях гриппа введение донорского иммуноглобулина против гриппа является приемлемым. Чтобы уменьшить длительность заболевания и уменьшить возможные осложнения во время беременности, можно проводить патогенетическую терапию, в том числе:
• Интерферон и его индукторы. Из-за риска прекращения беременности, рекомбинантный человеческий интерферон был назначен на 32 недели только для тяжелой ОРВИ. Хотя современные стимуляторы интерфероногенеза улучшают синтез собственных α и β интерферонов с высокой противовирусной активностью, они используются в исключительных случаях, так как влияние индукторов интерферона на плод еще недостаточно изучено.
При беременности без резус-конфликта, независимо от продолжительности, прием препаратов на основе имунофана допустим. Эти агенты усиливают выработку специфических противовирусных антител, обладают выраженным детоксифицирующим эффектом и повышают стабильность эпителиальных мембран. Мультивитаминные комплексы и некоторые гомеопатические средства оказывают умеренное иммуностимулирующее действие.
В зависимости от клинических симптомов пациентка проходит симптоматическую терапию с использованием жаропонижающих, отхаркивающих, противокашлевых, муколитических, противовоспалительных и противообструктивных препаратов, которые разрешены к применению во время беременности. Антибиотики назначаются только при бактериальных осложнениях.
Предпочтительным типом родов является естественное рождение. Поскольку риск возникновения аномалий в родах, кровотечениях и гнойных септических заболеваниях значительно возрастает после рождения в острой фазе острых респираторных вирусных инфекций, рекомендуется продлить беременность до тех пор, пока клинически выраженные катаральные симптомы не стихнут, одновременно предотвращая гипоксию плода. Облегчение боли показано во время родов, назначение утеротоников и профилактическая антибактериальная терапия показаны после родов. Кесарево сечение выполняется для выявления акушерских показаний.
Список литературы
1. Современные аспекты лечения и профилактики гриппа и ОРВИ у беременных/ Вернидуб И.А., Сосновская А., Волкова О.И. Международный студенческий научный вестник. 2017.
2. Грипп у беременных/ Попов А.Ф., Киселев О.И. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013.
3. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа/ Малашенкова И., Дидковский Н.А. Русский медицинский журнал. 2006 - №27.
4. Грипп у беременных/ Баранов И.И., Арсланян Н., Нестерова Л.А. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2018.
2. Грипп у беременных/ Попов А.Ф., Киселев О.И. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013.
3. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа/ Малашенкова И., Дидковский Н.А. Русский медицинский журнал. 2006 - №27.
4. Грипп у беременных/ Баранов И.И., Арсланян Н., Нестерова Л.А. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2018.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Диагностика
- УЗИ органов брюшной полости
Нехирургическое лечение
- Локальная УФО-терапия
Клиники с лучшими ценами (по 12 выбранным медуслугам)
|
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
12420₽ | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.2
|
12550₽ | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.5
|
12650₽ | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
12650₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
12650₽ | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
12650₽ | |
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (м. Маяковская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
рейтинг: 4.3
|
12650₽ | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
12650₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
12650₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
12650₽ | |